ユニリーバの粉末洗剤製造過程で用いるノズルを改良するため数学者は複雑な計算式を使って新たなデザインを作る。生物学者は現在のノズルからそれぞれ少し変更を加えた10のモデルでテストして、あえて「失敗」した。その中でわずかに生産性が向上したノズルを基準にまた少しずつ違う変更を加えた型を作るというプロセスを何度も繰り返して従来よりはるかに効率のいい「どんな数学者も予想し得ない形」のノズルを作った。そのような生物学の進化のプロセスにも似た試行錯誤と改善の繰り返しで製品もシステムもより良いものになる。

あまりにも直近の事故なので不謹慎かもしれないけど先日のJALと海上保安庁の飛行機の衝突事故も、事例のような人間系のミスだったのではないかと思いました。犯人捜しでない原因究明、共有により再発防止に役立ててほしいし、JALの素晴らしい避難技術も共有してほしいです。

昨日、やらかしてしまい、職場で「事故報告」を作成、上司に提出。ヒューマンエラーも、事故報告で振り返ってみると、随所に自分のやらかしの落とし穴が見えてくる。この作品の「失敗」とは次元が違いそうですが、日常に潜む失敗も根っこは一緒なのでしょうかね。

『落とし穴』に気付けただけでも良かった、と考えることでしょうね。紙に書かないと気づかないことはたくさんありますから。そして、その失敗を恥だと思わず、自分が変われるチャンスだと考えることが大事でしょうね。さらに、あなたの上司が、それを非難しないことも大事だと思いました。